2025宁夏事业单位E类临床知识点：消化性溃疡

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　　(一)病因和发病机制

　　Hp感染是消化性溃疡的主要病因。

　　(二)病理改变

　　1.发病年龄(中年人最常见)：

　　①胃溃疡多见于中老年;

　　②十二指肠溃疡多见于青壮年。

　　2.部位：

　　①胃溃疡多位于胃角和胃窦小弯侧;

　　②十二指肠溃疡多位于球部前壁。

　　(三)临床表现：

　　1.上腹痛是消化性溃疡的主要症状;

　　2.临床特点：

　　①慢性过程：

　　病史可达数年甚或数十年;

　　②周期性发作：

　　发作与自发缓解相交替;发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病;可因不良精神情绪或服非甾体类抗炎药物诱发;

　　③节律性上腹痛：

　　a.胃溃疡为进食后疼痛;

　　b.十二指肠溃疡为空腹时疼痛，进食后可缓解，多数伴有夜间疼痛。

　　(四)并发症

　　1.出血：

　　是消化性溃疡最常见并发症，多表现为呕血和黑便;

　　2.穿孔：

　　常发生于十二指肠溃疡，主要表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征，腹部X线透视有膈下游离气体;

　　3.幽门梗阻：

　　①主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。表现为上腹饱胀，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐宿食;

　　②体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音;

　　4.癌变。

　　(五)辅助检查

　　1.胃镜检查：

　　①是确诊首选的检查方法;

　　②胃镜下溃疡多呈圆形或卵圆形，直径小于10mm，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜可有肿胀充血，有时见皱襞向溃疡集中;

　　2.X线钡餐检查：

　　①直接征象：

　　可见龛影，对溃疡有确诊价值;

　　②间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，但只提示而不能确诊有溃疡。

　　(六)诊断与鉴别诊断：

　　1、诊断：

　　①典型的临床表现为慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛;

　　②胃镜或X线钡餐检查，提示消化性溃疡征象。

　　2.鉴别诊断：

　　①胃癌：

　　早期并无特殊，晚期有转移性的症状，胃镜可行鉴别;

　　②慢性胃炎：

　　本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型;胃镜检查是主要的鉴别方法;

　　③胃神经官能症：

　　本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系;内镜检查与X线检查未发现明显异常;

　　④胆囊炎胆石病：

　　多见于中年女性，常呈间歇性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断;

　　⑤胃泌素瘤：

　　本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。

　　(七)内科治疗

　　1.降低胃内酸度的药物：

　　①抗酸剂;

　　②抑酸剂;

　　H2受体阻滞剂：雷尼替丁、法莫替丁，疗程8周;

　　质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑，疗程8周。

　　2.胃黏膜保护剂：

　　硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素(米索前列醇);

　　3.Hp感染的根除治疗

　　4.外科治疗

　　【试题重现2021-材料分析题】

　　患者，男，30岁，因“反复上腹痛10年，加重6小时”就诊。10年前因饮食不规律，反复出现上腹烧灼样疼痛，饥饿时或夜间疼痛明显，进食后可缓解，伴有嗳气、反酸、腹胀等，未予特殊治疗，劳累后疼痛反复发作，6小时前无明显诱因突然出现上腹痛加重，呈持续性刀割样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热、腹泻等，查体：T37.0℃，P110次/分，R24次/分，BP130/70mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，出冷汗，仰卧位，两下肢屈曲，板状腹，全腹明显压痛，反跳病(+)，移动性浊音(+)、肝浊音界消失，肠鸣音消失。血常规：白细胞 15.5×109/L，中性粒细胞计数13.9×109/L(89%)。

　　根据上述案例，回答下列问题：

　　1.请指出该患者最可能的诊断及诊断依据，需做哪些检查明确诊断。

　　2.请列出鉴别诊断。

　　1.【参考答案】(1)诊断：①十二指肠溃疡急性穿孔;②十二指肠溃疡;③急性弥漫性腹膜炎。诊断依据：①青年男性，急性起病，反复上腹部烧灼样疼痛，饥饿及夜间痛，既往十二指肠溃疡史。②突发剧烈腹痛，呈持续性刀割样疼痛，伴恶心、呕吐。③患者急性面容，有强烈腹膜刺激征：全腹压痛、反跳痛和板状腹，移动性浊音(+)。肝浊音界消失，以及肠鸣音消失提示消化道穿孔。④白细胞15.5×109/L，中性粒细胞13.9×109/L(89%)。

　　(2)为明确诊断，还应进行以下检查：①血、尿、便常规，血清淀粉酶、脂肪酶可排除其他急腹症;②腹部立位X线、CT：见膈下游离气体可确诊消化道穿孔;③B超;可排除肝胆疾病。

　　2.【参考答案】鉴别诊断需要除外下列疾病：

　　①急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。

　　②急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。

　　③急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。

（编辑：宁夏华图）